ČESTNÉ VYHLÁSENIE

Podpísaný/á ........................................... rod. č. ..............................., bytom.......................................................... týmto čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že od ..................  nemám pravidelný príjem zo zárobkovej činnosti a nežijem v domácnosti s inou osobou s pravidelným príjmom zo zárobkovej činnosti.

Toto vyhlásenie dávam za účelom zníženia úhrady za služby verejnosti poskytované Rozhlasom a televíziou Slovenska na polovicu.

Vyhlasujem, že tu uvedené údaje sú pravdivé a uvedomujem si právne následky nepravdivého
vyhlásenia v zmysle zákona číslo 372/1990 Zb. o priestupkoch a zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní.

Platiteľ svojím vlastnoručným podpisom udeľuje spoločnosti RTVS, so sídlom Mlynská dolina, 845 45 Bratislava, IČO: 472 324 80 v súlade s § 7 zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov (ďalej „zákon“) kvalifikovaný súhlas so spracúvaním osobných údajov platiteľa (podľa § 4 zákona) na účely potrebné podľa zákona č. 340/2012 Z.z. o úhrade za služby verejnosti poskytované Rozhlasom a televíziou Slovenska v znení neskorších predpisov, a to  na dobu až do odvolania tohto súhlasu. V prípade odmietnutia poskytnutia osobných údajov dochádza k porušeniu zákona. Súhlas možno odvolať len v prípade, že dôjde k zmene zákona č. 340/2012 Z.z.
Platiteľ úhrady súhlasí s tým, že poskytnuté údaje budú zaradené do databázy RTVS na dobu neurčitú. Všetky vyplnené osobné údaje môžu byť poskytnuté za účelom kontroly Sociálnej poisťovni, Ústrediu práce , sociálnych vecí a rodiny  SR a Katastrálnemu úradu.

...........................................................................
Variabilný symbol  pridelený RTVS
SIPO – evidenčné číslo uvedené na doklade

V ............................. dňa ...................................                         		 	...............................
                                                                                                                     		Podpis